A insuficiência cardíaca (IC) é evidenciada pela sua pesada limitação da capacidade de exercício decorrente dos sintomas e hospitalizações recorrentes. Apesar dos avanços substanciais sobre os fármacos modificadores de doença na IC com redução da fração de ejeção, estratégias terapêuticas adicionais para melhorar a qualidade de vida são de valor imensurável. Atualmente, o déficit de ferro (DF) é amplamente reconhecido em mais de 30% a 50% dos pacientes com IC estável crônica, o que agrava o prognóstico. Os mecanismos fisiopatológicos estabelecidos da IC progressiva podem ser interligados com a escassez progressiva de ferro miocárdico, enquanto um gera o outro. Mais importante, o DF constitui um novo alvo para alívio sintomático em pacientes cuidadosamente selecionados. Sobre esse aspecto, o ferro intravenoso pode ser uma medida segura e eficaz, reduzindo potencialmente as hospitalizações por IC. Discutimos a evidência e as falhas do conhecimento sobre a terapia com ferro na IC e propomos um algoritmo prático, abrangente, clinicamente orientado para a reposição adequada de ferro em diferentes cenários clínicos. Por fim, debatemos ainda a imperativa tomada de decisão antes da intervenção e as desvantagens dessa estratégia.